介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書（受領委任払い用）

福祉用具を購入したときに、保険給付（9割、8割または7割相当額）の支給を受領委任で受けるための申請書です。

1. 腰掛便座
2. 入浴補助用具
3. 移動用リフトのつり具の部分
4. 自動排泄処理装置の交換可能部品
5. 簡易浴槽
6. 排泄予測支援機器
7. 固定用スロープ（※）
8. 歩行器（※）
9. 歩行補助つえ（※）カナディアン・クラッチ、ロフストランド・クラッチ、プラットホームクラッチ及び多点杖に限る。（松葉杖を除く）

（※7・8・9は、貸与または購入のいずれかを選択できます。ケアマネジャーや、福祉用具専門相談員にご相談ください。）

同一年度内につき10万円まで、都道府県から指定を受けた特定福祉用具販売事業者が販売したもののみ対象です。

「公益財団法人テクノエイド協会」の判断を基準としています。

1. 介護保険居宅介護（介護予防）福祉用具購入費支給申請書
2. 領収書（写し）
3. 福祉用具のパンフレットの写し（製造事業者名の記載されたもの）
4. 受領委任払同意書
5. 受領委任払委任状
6. 費用額明細書兼確認書
7. 設置後の写真（オーダーすのこの場合のみ必要）